Réclamation – Guide d’apprentissage II
Table des matières
III. Administration des tables de réclamations. 2
A. Plan Médicament 2
1. Gestion des médicaments. 2
2. Configuration du plan – modèle Médilist 3
B. Plan Accident maladie. 5
1. Liste des produits et services. 5
2. Assignation des produits et services à un plan. 6
3. Usuel et coutumier 7
4. Création d’un Plan Acc-maladie. 7
C. Soins dentaires. 11
II. BUG.. 13
La gestion des tables de réclamations permettra à l’expert de créer chacune des règles d’adjudication ainsi que la liste des services ou produits qui seront payés.
Choisir l’onglet :
- Réclamation
et l’option
- Administration des tables de réclamations
pour accéder au module d’Administration.
En utilisant les différentes options de ce module le professionnel sera en mesure de gérer chacune des facettes pertinentes à l’adjudication des demandes de prestation soit : Médicament, Accident Maladie ou soin dentaires.
La gestion des plans médicaments est relativement simple lorsque l’on utilise les services d’expert externe tel Medilist, Cube ou autres.
Ces firmes spécialisées s’assurent de gérer chacun des DIN ainsi que les regroupements de médicaments.
L’AQPP offre un service de gestion des DIN mais aucun au niveau des regroupements permettant de facilement gérer des groupes de médicaments.
Par exemple Médilist fournit avec sa liste électronique mensuelle, toute la documentation pertinente qui permettra à l’utilisateur expérimenté de configurer précisément les différentes options et combinaisons médicaments qui seront assignées à chacun de leur client.
Ainsi les options disponibles au niveau des Tables médicaments seront gérées au niveau de C-surance, éliminant tous les soucis associés à la gestion des DIN, différentes listes disponibles.
Les modules d’importation permettent d’importer les listes génériques.
Il est IMPORTANT de noter que la mise à niveau des listes n’affecte aucunement les plans médicaments qui sont configurés au niveau C-surance.ca, puisque C-surance.ca assure sa gestion à un niveau supérieur utilisant simplement les définitions ainsi que la codification générique tel que fournit par le fournisseur.
L’opérateur peut créer autant de plan différent qu’il le souhaite.
Chacun des plans aura une description propre ainsi que des caractéristiques qui définiront clairement la liste de base utilisée (AQPP, Médilist, autres), les éléments couverts ou non.
Les éléments peuvent être sélectionnés selon des regroupements ou individuellement par DIN
.
Pour plus d’information sur la codification nous vous référons au document MÉDILIST disponible sur le site WEB de www.c-surance.ca.
Ce module permet donc de créer et gérer différents PLANS médicaments qui seront ensuite assignés à l’ensemble des employés, des Divisions/Classes ou Module conformément aux demandes spécifiques à notre client.
L’opérateur pourra en plus définir des traitements particuliers et personnalisés pour chacun des assurés. Dans le module de paiement des réclamations un bouton spécial permet de configurer un ou plusieurs DIN ainsi que définir la période pendant laquelle ce médicament sera automatiquement autorisé.
Le module de gestion Accident maladie est extrêmement souple permettant ainsi au professionnel de configurer une gamme de produits et services qui seront couvert selon différents scénarios.
L’opérateur pourra prendre avantage d’une liste prédéfinie qui est automatiquement mise à sa disposition lors de l’Adhésion au service C-surance.ca. Cette liste pourra par la suite être personnalisée conformément à ses besoins.
Chaque produit sera alors assigné un code de service et pourra être disponible pour une période de temps définie.
Il suffit de double cliquer sur le service pour en faire la gestion ou utiliser le bouton pour ajouter de nouveau produit.
Si vous avez plusieurs nouveaux produits ou services à créer vous pouvez prendre avantage des boutons Copier/Coller.
Un plan d’accident/maladie sera bâti en sélectionnant les différents produits et services (P&S) à partir de la liste personnalisée et en leur attribuant des conditions particulières.
Différents types de traitement sont possibles permettant de traiter les critères spécifiques (franchises ou limite par événement, par période, nb d’événement etc) du client. C-surance.ca permet toutes ces permutations et regroupements dans un environnement simplifié et optimisé.
Nous pouvons regrouper différents P&S et leurs assigner des conditions particulières communes. Ce regroupement permettra de traiter pour l’ensemble des éléments les conditions associés.
Il est possible de définir un prix maximal qui sera utilisé pour un service donné dans une province donnée pour un produit ou un service.
Pour créer ou modifier un plan d’accident maladie il suffit d’accéder à l’option Plan/Plan Acc-Maladie.
Une liste des différents plans disponibles sera affichée. Chaque Plan sera défini pour une région spécifique qui déterminera les prix usuels et coutumiers (UC) lorsque pertinent.
Les commentaires peuvent être utilisés pour décrire le plan dans son ensemble. Ces commentaires seront disponibles pour lecture lors de l’Assignation du plan.
Après l’ajout d’un plan si ce dernier n’est pas automatiquement affiché, il pourrait être intéressant de demander le rafraichissement de l’écran .
Vous pouvez définir d’une façon générique la franchise individuelle ou du regroupement, ainsi qu’accéder aux différents sous écran de gestion.
Le bouton permettra d’ajouter au bas de l’écran les sous garanties et paramètres (accumulateurs) tel que défini dans le plan.
Le bouton permettra de configurer les différents services.
Le filtrage des services permet de facilement et rapidement définir le statut des différents produits et services (P&S).
Ainsi il sera plus facile pour l’opérateur de réviser les services couverts ou non, ceux qui sont sur une base individuelle ou encore ceux regroupés.
Nous vous invitons à explorer les différentes options et configurer selon vos besoins votre premier plan d’acc-maladie. Voici quelques uns des écrans que vous pourrez utiliser pour réaliser votre configuration.
