Réclamation – Guide d’apprentissage I
Table des matières
I. Configuration d’un dossier de réclamation. 2
A. Assignation d’un plan. 2
1. Activer la gestion des réclamations ................................... 2
B. Configuration des plans et limites ............ 4
1. PLAN.. 4
2. PARAMÈTRE (accumulateurs) 5
3. LIMITES. 6
C. Regroupement de soins-dentaires. 6
D. Affichage du Plan accidents/maladies. 7
E. Flexibilité d’assignation. 7
II. Configuration Compte de Banque/Imprimante. 8
A. Assignez vos imprimantes. 8
B. Créez vos comptes bancaire ............................................ 9
C. Assignez vos comptes bancaires ......................................... 11
III. Bref aperçu de la saisie d’une réclamation. 12
A. Création d’une réclamation. 12
B. Requête de paiement 18
La gestion des réclamations est une extension naturelle et simple du module d’administration d’un contrat.
Après avoir créé le plan d’assurances et sélectionné les garanties pertinentes il suffit d’indiquer au système C-surance.ca que le module de gestion des réclamations doit être actif:
Séquentiellement choisir les options suivantes :
Cliquer sur :
Double cliquez sur le contrat pertinent ou sélectionnez le contrat puis cliquer sur le dossier jaune
Puis choisir l’onglet
Et cocher
Sous l’onglet , sélectionnez et configurez les Garanties pertinentes :
Lorsque le module réclamations est activé, de nouveaux boutons seront disponibles au niveau des garanties pouvant être adjudiqué par C-surance.ca :
Pour l’Indemnité Hebdomadaire (voir documentation particulière pour l’Indemnité Hebdomadaire)
Pour les soins médicaux, médicaments, dentaires et visuels.
De plus à l’onglet une nouvelle option sera disponible assurant un raccourci directement au module d’assignation de prestations médicament, soins dentaires et accident maladie.
Cet écran permettra de définir le plan qui sera assigné à chacune des garanties, les franchises Individuelles ou Familiales, le % de couverture (Coassurance) de même que les limites maximales de couvertures pour les soins dentaires.
Pour assurer la gestion de ces paramètres vous pourrez choisir un ou plusieurs accumulateurs grâces auxquels le système limitera les montants versés ou encore prendra compte des franchises déjà payées.
Pour initier le processus vous devez créer une configuration en cliquant sur le et en sélectionnant une date de début
Vous pourrez alors pour chacun des services adjudiqués sélectionner un :
Il est important de noter que les plans peuvent être configurés par l’utilisateur. Les noms des plans ainsi que le contenu sont entièrement sous la responsabilité du professionnel et offre une souplesse inégalée dans l’industrie. L’opérateur pourra définir un ou plusieurs plans et ensuite les assigner au besoin à chacun de ses clients. Voir le module « Administration des tables de réclamations » pour avoir la documentation pertinente sur comment créer ou modifier les plans de prestation.
La sélection des accumulateurs sera essentielle à la bonne gestion des Franchises et limites. Vous pouvez définir dans quel accumulateur vous souhaitez que les réclamations de chacun de vos prestataires soit cumulé. Par exemple, en soin-dentaires vous pouvez utiliser l’accumulateur SD1 pour les soins Préventifs, de Bases et Restaurations mineures et utiliser l’accumulateur SD2 pour les Restaurations majeurs et l’accumulateur Orthodontie pour les prestations d’Ortho.
Vous pouvez également utiliser un seul accumulateur pour tous les services.
Pour les soins de santés le module « Administration des tables de réclamations » permettra de gérer plusieurs autres cumulateurs selon le besoin et les services rendus.
% de COUVERTURE ainsi que les FRANCHISES Individuelles ou Familiales ainsi que le Maximum de couvertures (soin-dentaires).
Pour les soins-dentaires vous devrez définir le Plan de même que de 1 à 6 services couverts.
Vous pourrez appliquer pour chacun des services des pourrez définir si les limites sont globales ou individuel.
Il est possible d’obtenir la fiche détaillée des éléments couverts en accidents/maladies en cliquant sur le bouton.
Ce document pourra être imprimer ou encore sauvegardé sous différents formats en utilisant le bouton Disquette et en sélectionnant le format requis.
Chaque division ou Classe ou encore chaque MODULE peut avoir une assignation distincte selon les besoins de l’employeur. Il suffit alors de sélectionner le groupe pertinent et d’assigner les plans d’assurances.
I l est simple de créer ou détruire un nouveau plan de couverture en cliquant sur les boutons vous pouvez ainsi définir un nouveau plan qui sera en vigueur à une date déterminée et laisser C-surance.ca en assurer la saine gestion. L’ajout d’une nouvelle date d’entrée en vigueur aura un effet automatique sur le plan courant qui expirera la journée précédente.
Après avoir créé votre client ainsi qu’assigné les plans de prestation, il est essentiel d’informer le C-surance.ca du compte du ou des comptes de banque qui seront assignés au client.
Pour ce faire il faut choisir l’option Réclamation/Gestion des paiements sur votre ligne de commande.
Sélectionnez ensuite l’option Configuration qui vous offrira les 4 principales options permettant la configuration de l’impression et des comptes bancaires.
L’option remise à zéro expérience ne devrait être utilisé que par une personne expérimentée puisque cette fonction détruira tous les dossiers historique d’expérience.
Si vous n’aviez pas au préalable assigné une imprimante C-surance.ca vous fera un rappel.
Vous pouvez donc configurer quelle imprimante sera assigné à vos chèques et à vos rapports. Vous pourrez ainsi assigner une imprimante exclusivement pour votre papier chèque si vous avez un volume suffisamment important de chèque à produire.
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Attention faute d’orthographe à banquaire
C-surance.ca vous permet de gérer un nombre illimité de comptes bancaires.
Pour chacun des comptes vous pouvez gérer les informations essentielles dont la description, identification bancaire, le # du prochain chèque, ainsi que des commentaires.
En mode MODIFICATION, vous aurez accès à un nouveau bouton qui vous permettra de configurer le format de vos chèques.
Pour chacun des champs vous pourrez définir la position ainsi que le format.
Les boutons permettront d’ajouter ou éliminer des champs d’impression.
Les champs configurables seront accessibles à partir d’une liste déroulante.
Chaque compte bancaire profite d’une configuration propre. Une option « copie de coordonnées » vous permet de reproduire un format déjà existant évitant de refaire l’exercice de configuration.
Chaque contrat et/ou compte santé doit être assigné à un compte bancaire. C-surance.ca vous offre donc l’option d’Ajouter ou Éditer l’assignation de chacun de vos contrats à des comptes bancaires définis.
Le processus de configuration et d’assignation est simple et devrait être évident.
Une bande déroulante présentera les assureurs ainsi que la liste de vos contrats. Il suffira simplement d’assigner les bons paramètres.
Si vous souhaitez assigner un compte santé à un compte bancaire il sera alors essentiel de cocher le champ approprié.
À partir de l’onglet Réclamations, sélectionner l’option Recherche de la liste déroulante du menu.
Sélectionner recherche par Individu
Sélectionner par Individus |
La sélection Champ de recherche permet d’identifier facilement le réclamant.
Par exemple, lançons une recherche par le nom en inscrivant CAL dans le champ Valeur de recherche, cliquer sur Entrée.
Double-cliquer sur le dossier désiré ou cliquer une fois sur le dossier et sélectionner la chemise jaune, ceci vous donnera un aperçu général du réclamant. À la gauche de votre écran, plusieurs choix s’offrent à vous. Comme nous voulons simplement créer une nouvelle réclamation, nous sélectionnerons l’option Listes.
Sélectionner l’option Listes |
L’option Liste des lots en suspens sera automatiquement accessible :
Pour créer un nouveau lot, sélectionner le bouton .
Ce même bouton sert également à créer une série d’items de réclamation.
Vous devrez premièrement identifier le membre de la famille, le type de réclamation, à qui l’item est payable et au besoin, identifier le fournisseur.
Ensuite, compléter l’information sur la réclamation basée sur la facture reçue du pharmacien, professionnel de la santé, dentiste ou autre.
Lorsque vous cliquerez sur , le système prendra automatiquement la bonne décision concernant l’adjudication et vous reviendra avec la décision.
Pour créer un item de réclamation additionnel, simplement cliquer sur OK+ et refaites les étapes décrites précédemment jusqu’à ce que vous ayez créé tous les items. La création des items terminée, cliquez sur Annuler pour quitter cette option.
Maintenant, le système vous affichera la Liste des Items d’un lot en suspens dans laquelle vous trouverez le résumé de tous les items de réclamations que vous avez produits.
Encore une fois, plusieurs options s’offrent à vous :
Réviser ou éditer un item
Imprimer
Écrire une note
Ordonner une requête de paiement
Ou quitter et sauvegarder comme lot en suspens
Si vous avez sauvegardé comme lot en suspens, l’item apparaîtra dans la section Lots en suspens de l’employé ainsi que dans l’onglet général de Lots en suspens (apparaît sur la première page de l’option de Recherche).
Si vous avez sélectionné le paiement de la requête, la transaction sera envoyée au module de Gestion des chèques. Évidemment, vous devrez créer d’abord toutes vos réclamations et ensuite vous obtiendrez, avec une simple requête, une émission de chèques pour toutes les requêtes de paiement demandées.
Pour la gestion des paiements de réclamations, accéder le module Gestion des chèques dans le menu déroulant de Réclamations.
Un menu simplifié apparaîtra à la gauche de votre écran d’où vous pourrez :
- Premièrement sélectionner l’option Paiement par chèque, sous-option Autorisation;
- Tenir le bouton Ctrl enfoncé et cliquer tous les paiements que vous désirez autoriser;
Cette simple opération générera automatiquement toutes les activités voulues, sauf pour l’impression de chèques qui sera à nouveau générée automatiquement dès que vous aurez placé vos chèques dans l’imprimante et demandé l’option .
Pour imprimer le lot sélectionné, cliquer sur l’option .
Voilà! Le reste des procédures sert à l’entretien ou concerne des situations particulières que vous pourrez explorer par vous-même.
