Le texte suivant a été amputé d'images, de mouvement et/ou de saisies d'écran. Nous vous invitons à consulter le document original pour profiter de l'information intégrale qui a été préparée à votre intention.
Deux façons d'accéder au texte original :
Si disponible :
Cliquer sur le document PDF
Sinon :
Copier le lien Internet suivant dans votre fureteur :
http://www.c-surance.ca/help/edit_article.asp?id=1196&ucat=187&detail=86
Plan Accident-maladie
Configuration
&
Concept
Objectif du document
L’objectif de ce document est de présenter le système de configuration des plans accident maladie.
Dans un premier temps, nous allons voir certains concepts de base nécessaires pour procéder à la configuration d’un plan.
Ensuite, on aura une présentation des étapes de configuration.
Module configuration des plans d'accident maladie
Le module accident maladie sert à traiter les réclamations d'accident maladie incluant par exemple, les soins suivants :
- soins paramédicaux;
- frais d'hospitalisation;
- dépenses des soins de la vue.
Un Plan
Tout le système d'adjudication de factures est basé sur l’existence de plan.
Un plan est un regroupement d’informations qui indique au système comment procéder à l’adjudication de pièces de réclamation.
On a des plans pour l’adjudication des médicaments. On a aussi des plans distincts pour les actes dentaires et d'autres types de plans pour les services médicaux.
Comme principe, on tente de mettre sur pied des plans qui sont le plus portables possible, c’est-à-dire qui peuvent être définis une fois et être ensuite utilisés pour plusieurs contrats (ou entreprise).
Ce principe de portabilité est relativement facile à atteindre pour des plans de médicaments ainsi que les plans d’actes dentaires. Par contre, pour des plans de services médicaux et paramédicaux, la quantité de paramètres requis au niveau d'un plan rend moins probable l’existence de plans très portables.
Information saisie au niveau d'un plan
Dans un plan accident maladie, on retrouve les paramètres suivants :
Au niveau du plan
- Le montant de franchise applicable, individuelle, par famille;
- Une méthode de traitement de la franchise;
- le choix du type de chambre payée par le plan.
Au niveau de chacun des services
- Un code indiquant si le service est couvert ou pas;
- Le pourcentage de couverture;
- Un code de contrôle pour l’application de la franchise;
- Un code indiquant si une prescription est requise ou pas;
- Le montant maximum par évènement;
- Le montant maximum annuellement ;
- Une méthode de traitement des montants maximums.
L’existence de tous ces paramètres au niveau d’un plan le rend difficilement portable d’une entreprise à une autre. Il pourrait par contre être portable d’une classe à une autre.
Introduction de certains concepts importants
Écran principal de la configuration d'un plan Accident Maladie
Voici l'écran principal de la saisie de l'information sur un plan Accident Maladie
Cet écran sert à saisir l'information sur chacun des items. Cet écran est aussi disponible au niveau du système d'adjudication des réclamations.
Pour chacun des items, on retrouve beaucoup d'information. On verra chacun de ces champs plus loin dans ce document.
Liste des services
Un plan accident maladie sert à regrouper une multitude d'informations au niveau de chacun des services.
Le terme service ici, réfère à un item de facturation. On sait déjà que tel item peut être un médicament, un acte dentaire ou un service paramédical. La liste de services à laquelle on réfère comprend les actes ou services ou fournitures payées sous un programme d'accident maladie. Un service peut donc être par exemple, un des services suivants :
- un service ou un acte promulgué par un professionnel de la santé;
- un service connexe aux soins de la santé;
- un équipement, un accessoire ou une pièce de fourniture;
- une orthèse ou une prothèse;
- une journée d'hospitalisation;
- etc.…
Pour simplifier la tâche de l'analyste, le système doit contenir une liste exhaustive de services. Au niveau d'un plan, on indique si un service est couvert ou non. C'est au niveau d'un plan que l'on définit si des services doivent être regroupés pour fins de traitement.
La liste actuellement mise dans le système est basée sur des listes de services utilisées par certains assureurs. Même si elle est assez exhaustive, elle peut nécessiter certains ajustements pour supporter des situations précises ou encore, pour supporter des préférences opérationnelles.
On peut facilement ajouter ou enlever des services à cette liste. Même les codes utilisés peuvent être facilement modifiés à tout moment et non seulement au moment de l'implantation initiale du système. Il n'y a donc pas de raison de paniquer sur l'exactitude des cette liste. On peut aussi facilement imprimer cette liste à tout moment.
Il est intéressant de constater ici qu'une telle liste existe au niveau du système et non pas au niveau d'un plan. Tous les plans partagent la même liste.
Types de traitement
Pour chacun des items, on doit choisir le type de traitement approprié. Le concept de type de traitement sert à indiquer au système comment traiter les paramètres saisis.
De base, dans le système, il y a sept types de traitements qui sont :
- Contrôle d'un maximum pour une période donnée;
- Contrôle d'un maximum par évènement et pour une période donnée;
- Contrôle d'un maximum par évènement;
- Contrôle d'un nombre d'évènements pour une période donnée;
- Traitement du type hospitalisation;
- Aucune limite annuelle;
- Limite quotidienne avec maximum annuel.
Pour votre information, veuillez noter que d'autres types de traitements vont éventuellement exister, mais leur implantation devra requérir la saisie de plus d'informations au moment de la saisie des factures. Pour l'instant, oublions ces futures améliorations et concentrons-nous sur les principaux types de traitement.
Donc, parmi ces sept types de traitement, on retrouve les cinq suivants :
- Contrôle d'un maximum pour une période donnée;
- Contrôle d'un maximum par évènement et pour une période donnée;
- Contrôle d'un maximum par évènement;
- Aucune limite annuelle;
- Traitement du type hospitalisation.
Ces principaux types de traitements sont suffisants pour supporter près de 100% des situations normales. Les quatre premiers types de traitement apparaissant dans cette liste sont logiquement regroupés sous un type plus global nommé STANDARD AccMaladie.
Le type hospitalisation quant à lui demeure autonome.
Utilisation des types de traitement
Partons pour l'instant du principe que l'on n’utilise que le type de traitement STANDARD AM.
Ainsi au niveau des services comme information complémentaire, le système doit recevoir les informations suivantes :
- le montant maximal applicable par évènement;
- le montant maximal applicable annuellement.
Selon l'existence ou non d'une valeur dans ces deux champs, le système utilise le type de traitement approprié. Par exemple,
- si les deux champs ont comme valeur 0, le système va assumer qu'il n'y a pas de balise de traitement comme tel.
- si les valeurs sont par exemple, 50 par évènement et 500 par année, le système va agir en conséquence.
- si l’on a 0 par évènement et 500 par année, le système va assumer qu'il n'y a pas de limite par évènement mais seulement une limite annuelle.
L'utilisation du type de traitement STANDARD AM s'applique pour les cas qui respectent notamment les caractéristiques suivantes :
- la période d'accumulation est une année de calendrier, ce qui est le plus courant;
- chaque service est traité séparément, on ne parle pas ici de services regroupés.
Pour la configuration de situations ne rencontrant pas ces caractéristiques, on utilise le type de traitement approprié.
- Une telle approche nous procure une très grande flexibilité de traitement en permettant de fixer plus de paramètres.
- Une telle approche nous permet aussi de définir plus efficacement les regroupements.
Un regroupement de services
Pour des fins d'adjudication, certains services doivent être regroupés. Prenons par exemple, le cas des actes de chiropraticien et des frais de radiographies promulgués par le chiropraticien même.
Disons que le programme d'assurance A couvre les frais de chiropraticien avec un maximum annuel de $500 sans limitation concernant les frais de radiographie.
Le programme d'assurance B, quant à lui, couvre les frais de chiropraticien avec aussi un maximum de $500 par année mais en y incluant les frais de radiographie inhérents.
Dans la liste actuellement en place dans le système, les actes de chiropraticien sont codés CHIRO tandis que les actes de frais de radiographie promulgués par un chiropraticien sont codés CHIRORX.
Pour le cas du programme A décrit ci-haut, les étapes pour saisir les paramètres applicables au service CHIRO sont :
- la sélection du type de traitement STANDARD AccMal;
- la saisie de paramètres complémentaires en indiquant 500 par période;
- on indique aussi le pourcentage de couverture applicable. C'est tout.
La configuration d'un traitement au niveau d'un service commence toujours par la sélection d'un type de traitement. Dans une autre section de ce document, on verra d'une manière plus détaillée le processus complet de la configuration des paramètres d'un service.
Pour le cas du programme B décrit ci-haut, on doit fournir des paramètres aux deux services qui sont CHIRO et CHIRORX. Les étapes pour saisir les paramètres applicables dans ce cas sont :
- de décider quel est le service qui sera configuré en premier. L'ordre n'est pas important, mais il faut bien commencer quelque part. Par notre exemple, commençons par le service CHIRO;
- sur ce service, sélectionner un type de traitement. Ici, on ne doit pas choisir STANDARD AM. Dans notre cas, on choisira CNTRL $/période. En reconnaissant que le type de traitement n'est pas Standard AM, le système nous permet de créer un nouveau Service Maître.
En effet, la saisie de paramètres applicables à une situation utilisant un type de traitement autre que Standard AM, introduit le concept Service Maître qui n'est rien d'autre qu'une appellation nous permettant de référer à une série de paramètres au niveau d'un autre service.
Outre que pour le pourcentage de couverture applicable, les services qui utilisent un Service Maître n'ont plus de paramètres leur appartenant spécifiquement, ils utilisent les paramètres du Service Maître.
Ainsi, tout changement éventuel au niveau d'un des paramètres du Service Maître est automatiquement appliqué à tous les services qui l'utilisent.
- On doit donc maintenant fournir un nom au Service Maître. Le système suggère comme nom le code du service à partir duquel la création du Service Maître a été démarré. On peut ici mettre le nom que l'on désire, il s'agit simplement qu'il soit significatif. Pour notre exemple, on écrira Chiropraticien.
Il est intéressant de noter que le nom d'un tel service maître peut facilement être modifié plus tard et ce, à n'importe quel moment sans être obligé de reconfigurer les services concernés.
- Selon la nature du type de traitement sélectionné, le système requiert le minimum d'information nécessaire à son fonctionnement. Ici, on doit fournir 500 par période.
- Allons maintenant sur le service CHIRORX. En sélectionnant le type de traitement requis qui est ici aussi CNTRL $/période, le système nous permet de sélectionner le Service Maître requis.
Pour supporter une telle sélection, le système nous présente la liste des services maître précédemment créés ayant le même type de traitement. Dans cette liste, on sélectionnera le service maître Chiropraticien.
Dans une autre section de ce document, on verra d'une manière plus détaillée le processus complet de la configuration des paramètres d'un service ainsi que la configuration détaillée d'un service maître.
Création d’un nouveau plan
La création d’un plan peut se faire de deux manières :
· On peut partir de zéro avec un plan neuf;
· On peut copier un plan existant et n’y effectuer que les modifications requises.
Les étapes de création d’un plan :
· Créer le plan;
· Saisir la franchise applicable;
· Définir les paramètres par service.
Dans l’ordre, voyons comment créer un plan :
Sélectionnez l’onglet Plan dans l’un des boutons à gauche de l’écran pour choisir le type de plan à créer, Plan médicament, Plan Dentaire, Plan Acc.Maladie, ou autre.
Comme le montre le tableau, le système vous affiche les plans déjà existants s'il y en a mais pour la création d’un nouveau plan, vous devez sélectionner l’icône feuille blanche située juste au-dessous du titre Fichier.
La fenêtre ci-dessous apparaîtra :
· Le numéro du plan est attitré de façon automatique par le système à l’ouverture;
· La catégorie est aussi inscrite car nous l’avons sélectionnée au départ;
- À l’aide de votre souris, sélectionnez le pays et la province du plan;
- Par la suite, vous avez un espace de commentaires libres pour y inscrire des notes
qui seraient pertinentes au plan;
- Une fois la partie du haut complétée, cliquez sur le bouton OK au bas du tableau.
Cette opération a pour effet d’ouvrir une deuxième partie au bas de l’écran. Cette étape représente la phase deux de la création de notre plan saisie des franchises.
Cette section contient les paramètres de votre plan par défaut. Le système utilise AM01 à la création parce que les paramètres de AM01 couvrent 95% des contrats.
Dans un autre chapitre, nous verrons comment modifier et/ou créer un AM.
Dans la section Éditeur, la sous-garantie est AM01 mais à l’aide du triangle au bout de la ligne un autre AM peut être sélectionné.
Les paramètres sont aussi affichés mais peuvent êtres modifiés pour refléter vraiment les paramètres de votre contrat.
Vous devez indiquer la franchise applicable pour l’ensemble du plan, en d’autres mots, la franchise par défaut. Si cela ne s’applique pas, laissez l’espace en blanc.
Exemple : Le plan à Carte ou la franchise est gérée au niveau de la carte.
Lorsque le tout est complété, appuyez sur le bouton Assignation des traitements.
Assignation des traitements
Voici le tableau après l’assignation du traitement. Dans la première colonne, on y retrouve la liste des services.
La colonne Type traitement affiche le traitement applicable, en rapport avec le service qui lui est sélectionné, dans la fenêtre ci-dessous.
Il y a cinq types de traitements principaux :
- Contrôle d’un maximum pour une période donnée;
- Contrôle d’un maximum par évènement pour une période donnée;
- Contrôle d’un nombre d’évènement(s) pour une période donnée;
- Hospitalisation;
- Standard AM.
Les autres types de traitement sont :
- Contrôle d’un nombre d’évènement(s) par période;
- Contrôle d’un maximum par évènement;
- Limite quotidienne avec un maximum annuel;
- Standard Am.
Activer un service
Pour activer un service qui ne serait pas couvert, vous n’avez qu’à vous positionner sur le service à activer. Votre position est identifiée par la flèche à droite du titre du service. Dans l’exemple ci-dessous, le curseur est en position sur le service MAMM.
Un double-clic sur la ligne sélectionnée ou un « retour » ouvrira la fenêtre de sélection de traitement.
Lorsque vous aurez inscrit le pourcentage de couverture, le programme reviendra au même tableau et les détails du traitement s’afficheront.
Désactiver un service
Vous savez que le service est activé lorsqu’un pourcentage est inscrit dans la colonne %COU (couvert)
Cette fonction vous permet aussi de gérer les colonnes :
PRESC. Prescription
FRANC. Franchise
UC Usuel et coutumier
La simple action d’enlever le crochet à COU (Couvert) aura pour effet de désactiver le service qui ne ferait plus partie du plan.
Paramètres
Dans le but de simplifier la saisie des données, le système supporte une approche des services couverts de ce regroupement.
Le système assume une année civile et on n’a qu’à saisir le montant applicable par période, par exemple 200 $.
Une modification sur les valeurs assumées est toutefois possible en optant pour les choix offerts à travers les listes déroulantes.
Plusieurs choix s’offrent vous permettant d’apporter les modifications selon vos besoins.
Paramètres - Suite
La deuxième section Services pouvant être ajoutés à ce regroupement vous donne accès au tableau ci-dessous vous permettant de visualiser, d’ajouter et même de supprimer des services d’un regroupement et/ou famille.
Les ajouts se font à l’aide du bouton suivant et les suppressions se font à l’aide du bouton Supprimer . Il suffit de draguer le ou les services concernés selon les besoins.
