http://www.c-surance.ca/help/edit_article.asp?id=1033&ucat=178&detail=83
Table Des Matières
Objectif du cours
Un Plan
Au niveau du plan
Au niveau de chacun des services :
Survol du bureau de travail
Nouveau
Éditer
Rafraîchir
Liste des versions
Ajout
Supprimer
Info Mises à jour
Création d’un nouveau plan
Plan médicament
Le Plan Dentaire
Plan Acc.-Maladie
Assignation des traitements
Activer un service
Désactiver un service
Paramètres
Paramètres - Suite
Suppression de familles non utilisées
Objectif du cours
L’objectif de ce cours est de décrire les étapes à suivre pour la configuration de plans en assurance collective dans le but de faire l'adjudication des réclamations dans le plus grand respect des conditions des contrats.
Dans un premier temps, nous allons voir certains concepts de base nécessaires pour procéder à la configuration d’un plan.
Un Plan
Tout le système de réclamation est basé sur l’existence de plans.
Un plan est un regroupement d’informations qui indique au système comment procéder à l’adjudication de pièces de réclamation.
Il existe des plans pour l’adjudication des médicaments, actes dentaires et services médicaux.
Au niveau d’un plan accident-maladie, on retrouve les paramètres suivants :
Le montant de franchise applicable;
Une méthode de traitement de la franchise.
Le(s) pourcentage(s) de couverture;
Un code de contrôle pour l’application de la franchise;
Un code indiquant si le service est couvert ou pas;
Un code indiquant si une prescription est requise ou pas;
Le montant applicable annuellement;
Le montant applicable par évènement;
Une méthode de traitement des montants maximums.
L’existence de ces paramètres, au sein même d’un plan, rend ce dernier difficilement portable d’une entreprise à une autre. Il pourrait, par contre, être portable d’une classe à une autre. Il faut réaliser que, plus on met d’information au niveau d’un plan, moins il est portable.
Révision des icônes de gauche à droite
Vous utilisez ce bouton pour créer un nouveau plan en médicament, maladie ou autre.
Le même bouton est utilisé en fonction de l'écran où vous êtes positionné.
Lorsqu'un des plans est en surbrillance dans la liste ci-dessous, le bouton Éditer sert à ouvrir le plan. Un double-clic sur le nom du plan aura le même résultat.
Remise à jour du plan lorsqu’une modification a été apportée.
Au fil du temps, plusieurs versions auront été créées lors des différentes modifications apportées au plan, ces dernières apparaîtront dans la liste des versions.
Vous pouvez ajouter une version. Le système vous demandera d’y inscrire la date.
Vous avez aussi le loisir de supprimer une version.
Liste des mises à jour avec explication des modifications.
Le premier bouton du menu principal correspond au menu des tables de médicaments.
Vous n'aurez pas à utiliser ces tables qui seront gérées par une personne responsable.
Mais simplement pour vous informer que l'option est disponible.
Le même principe s'applique pour le prochain bouton qui correspond au menu des tables dentaires.
Passons maintenant au menu plan.
Création d’un nouveau plan
La création d’un plan peut se faire de deux manières :
· On peut recommencer à zéro avec un plan neuf;
· On peut copier un plan existant et n’y effectuer que les modifications requises.
Les étapes sont les suivantes :
· Créer le plan;
· Saisir la franchise applicable;
· Définir les paramètres par service.
Dans l’ordre, voyons comment créer un plan :
Sélectionnez l’onglet Plan dans l’un des boutons à gauche de l’écran pour choisir le type de plan à créer :
Ø Plan médicament;
Ø Plan Dentaire;
Ø Plan Acc.-Maladie. |
Ne paniquez devant la série de boutons à droite de l'écran car ceux-ci ne seront pas utilisés chez nos clients |
Par la suite, une série d'options doivent être sélectionnées selon votre plan, par exemple comment la priorité doit s'appliquer, etc.
La création du plan dentaire se fait de la même façon que pour le plan médicament, cliquez sur l’icône feuille blanche au haut de la page.
Similaire aux plans médicament et dentaire :
· Le numéro du plan est attitré de façon automatique par le système à l’ouverture;
· La catégorie y est inscrite car nous l’avons sélectionnée au départ;
·
Ne pas paniquer devant la série de boutons à droite de l'écran car ceux-ci ne seront pas utilisés chez nos clients |
L’ajout d’une description significative;
· Les commentaires nécessaires au besoin, non obligatoire.
Contrairement aux deux autres catégories de plans que nous avons vus à date, celui-ci demande un peu plus de préparation.
Les étapes de création d’un plan sont les suivantes :
· Créer le plan;
· Saisir la franchise applicable;
· Définir les paramètres par service.
Vous devez indiquer la franchise applicable pour l’ensemble du plan, en d’autres mots, la franchise par défaut. Si cela ne s’applique pas, laissez l’espace en blanc.
Exemple : Le plan à Carte où la franchise est gérée au niveau de la carte.
Cette page étant complétée, nous allons maintenant assigner les traitements applicables que vous avez déjà préparés à l'aide de votre feuille de travail.
Appuyez sur le bouton Assignation des traitements
Voici le tableau après l’assignation du traitement. Dans la première colonne, on y retrouve les services pour lesquels aucun traitement n’a encore été assigné.
UC
T = True / F = False
Qui en fait signifie
les clauses : Usuelle
et coutumière sont applicables ou non. |
La seconde colonne affiche le traitement applicable en rapport avec le service qui est sélectionné dans la fenêtre ci-dessous.
Il y a quatre types de traitements principaux :
· Contrôle d’un maximum pour une période donnée;
· Contrôle d’un maximum par évènement pour une période donnée;
· Frais divers illimités;
· Hospitalisation.
Les autres types de traitement sont :
· Contrôle d’un nombre d’évènements pour une période donnée;
· Contrôle d’un maximum par évènement;
· Limite quotidienne avec un maximum annuel;
· Standard AM.
Pour activer un service qui ne serait pas couvert, vous n’avez qu’à vous positionner sur le service en question. Votre position est identifiée par la flèche à droite du titre du service. Dans l’exemple ci-dessous, le curseur est en position sur le service acup.
Un double-clic sur la ligne sélectionnée ou retour ouvrira la fenêtre de sélection de traitement.
Lorsque vous avez sélectionné le type de traitement, le programme reviendra au même tableau et les détails du traitement s’afficheront dans la partie du bas tel que démontré ci-dessous.
Désactiver un service
Vous savez que le service est activé par le crochet dans la colonne cou (couvert)
Toujours en vous positionnant sur le service pour lequel vous voulez prendre action, enfoncez simultanément les touches alt+m pour ouvrir la fenêtre ci-dessous.
Cette fonction vous permet de gérer les quatre colonnes :
cou Couvert
pre Prescription
% app. Pourcentage de la franchise.
La simple action d’enlever le crochet à Couvert aura pour effet de désactiver le service qui, ce faisant, ne fera plus partie du plan.
Alt+M
Alt+G sert à vous simplifier considérablement la tâche.
Supposons que vous devez changer le pourcentage applicable pour tous les services, Atl+G vous offre la possibilité de faire la modification pour l’ensemble des services en une seule opération.
Indiquez le pourcentage à appliquer et cocher la case à droite.
Remarquez que les cases de droite représentent les quatre colonnes du tableau : cou – pre – Fm - % app.
Alt+G
Paramètres
Dans le but de simplifier la saisie des données, le système supporte une approche de vue sommaire et détaillée des paramètres.
En vue sommaire, le système assume une année civile par la saisie du montant applicable, par exemple 50.
Une modification sur les valeurs assumées est toutefois possible en optant pour l’onglet des Informations détaillées.
L’onglet détaillé vous permet de faire les modifications nécessaires par défaut, la période d’évènement est une année civile mais celle-ci peut être modifiée au besoin pour 2 ans, 6 mois ou même à vie comme le démontre le second tableau.
Le second onglet Services disponibles vous donne accès au tableau ci-dessous et vous permet de visualiser, d’ajouter et même d’enlever des services d’un regroupement et/ou famille.
Signification des couleurs :
· Le gris signifie que le service est déjà assigné à un groupe (famille);
· Le bleu sans crochet, le service est disponible pour assignation;
·
Le bleu avec crochet, le service est relié à un groupe.
Suppression de familles non utilisées
La fonction Alt+F vous permet d’annuler les groupes ou familles qui ne sont plus utilisés.
